انواع پانسمان های مدرن

انواع پانسمان های مدرن

 

انواع پانسمان های مدرن
چکیده:
در درمان زخم ها زمانی مؤفق هستیم که عامل ایجادکننده رابرطرف ساخته و همزمان به درمان عوارض ایجاد شده بپردازیم. در درمان مؤثر زخم، انتخاب پانسمان مناسب در کنار سایر درمان ها از اهمیت ویژه ای برخوردار است.
پانسمان های سنتی شامل یک لایه ی غیر چسبناک در تماس با سطح زخم، یک لایه جاذب، و یک لایه نگهدارنده می باشد(۱،۵).
پانسمان های مدرن شامل: آلژینات، هیدروکلوئید، فوم ، هیدروژل و فیلم ترانسپارنت می باشد که هر یک به‌علت دارا بودن بعضی از

ویژگی های یک پانسمان ایده آل بسیار مورد توجه می باشند.

انواع پانسمان های مدرن
مقدمه:
پوست بزرگترین عضو بدن است، سدی بین اعضای داخلی بدن ومحیط خارج بوده ودر بسیاری از اعمال حیاتی بدن شرکت دارد(۲)، حدود ۱۵ تا ۲۰ درصد وزن بدن را به خود اختصاص داده است(۳). پوست در محافظت از بافت های زیرین در برابر محیط خارج، کنترل درجه حرارت بدن، ایجاد حس ، درک درد، لمس ،گرما،سرما، کمک به نگهداری تبادل مایعات والکترولیت های بدن(عرق)، ساخت ویتامین D با استفاه از نور خورشید، در بیان احساسات وتصویر ذهنی از جسم نقش دارد(۱).

قدمت زخم و درمان زخم به اندازه عمر بشر است. زخم به از هم گسیختگی ساختار نرمال آناتومیکی پوست اطلاق می شود(۴)،که ممکن است بافت نرم، ماهیچه و یا استخوان را نیز درگیر کند .
طولانی شدن توقف در بیمارستان، گران شدن هزینه های درمانی، عفونت ، خونریزی، باز شدن زخم و خطر بیرون ریختن احشاء از عوارض زخم می باشد.(۱).
اگزودا مایعی است که در جریان ترمیم زخم ایجاد می شود و باید بخوبی کنترل شود تا محیط مناسبی برای بهبود زخمایجاد شود.کنترل مناسب ترشحات زخم یکی از کلیدهای ترمیم مؤفق زخم است.(۵).

پانسمان جایگزین اپیتلیوم پوست می شود که دراثر آسیب ازبین رفته است.
اهداف بکار بردن پانسمان:
حمایت از زخم درمقابل آلودگی میکروبی، کمک به هموستاز، افزایش التیام بوسیله جذب درناژ ودبریدمان زخم، حمایت از محل زخم، عایق دما از سطح زخم،نگهداری رطوبت بین زخم و پانسمان.(۴).

انسانها همواره در جستجوی مرهمی برای درمان بهینه زخم بوده اند و در این راه ضمادها و ترکیبات گوناگونی را آزموده اند.
مصریان باستان از ترکیبات مختلفی که منشاء طبیعی داشته اند مانند چربی حیوانات، عسل و الیاف گیاهان استفاده نموده اند.سایرین از پوست برگ درختان و ترکیبات گیاهی،گل و خاشاک، الیاف پارچه و سایر ترکیبات صناعی استفاده کرده اند که برخی موثر و برخی دیگر غیرموثر و حتی گاهی سمی و کشنده بوده اند.
برخلاف عقیده رایج در خصوص خشک نگه داشتن زخم برای التیام سریعتر،دکتر وینتر در سال۱۹۶۲ثابت نمود که التیام وترمیم زخم، زمانی که از یک پانسمان نگه دارنده رطوبت استفاده می شود(محیط مرطوب) بسیار سریعتر از زمانی است کهزخم در معرض هوا خشک شود. بعدها صدها برررسی و تحقیق دیگر این نکته را تایید نمودند و امروز این یک اصل بدیهی در درمان زخم محسوب میشود. مکانیسمهای زیادی در این میان دخیل هستند که از آن جمله می توان به تسهیل مهاجرت سلولی، تحریک فیبروبلاستها برای ترشح کلاژن، تشکیل بستر مناسب برای انتقال آنزیمها و هورمونها مانند هورمون رشد، تحریک ماکروفاژها ، تسهیل دبریدمان اتولییتیک , …. اشاره نمود.

Ø پانسمان های سنتی Traditional dressings
پانسمان های سنتی مانند گاز وپنبه که در کشور ما نیز خیلی رایجند بسیاری از ویژگیهای یک پانسمان ایده آل را ندارند. آنها ذرات وباقیمانده فیبر والیاف خود را در زخم به جای می گذارند. این پانسمان ها به بستر زخم چسبیده و آنرا خشک و دهیدراته می کنند و نیاز به تعویض مکرر و مراقبت پرستاری ماهرانه دارند. این پانسمان ها نبایستی مستقیما”روی سطح مرطوب زخم گذاشته شوند و استفاده از آنها محدود به شرایطی است که زخم خشک و تمیز بوده و یا فقط بعنوان پانسمان زخم بسترثانویه استفاده شوند (برای جذب اگزودا و یا برای محافظت و جدا سازی زخم ).

یک پانسمان ایده آل باید مناسب شکل و اندازه زخم باشد، ترشحات اضافی زخم را جذب کند بدون اینکه به باکتری ها اجازه نفوذ و رشد بدهد و یا منجر به خشکی بیش از اندازه زخم شود. فشار مناسب برای هموستاز را ایجاد کند. درد را کاهش دهد و تعویض آن همراه درد نباشد، رطوبت و دمای مناسب را در بستر زخم حفظ نماید، دبریدمان اتولیتیک را تسهیل و اپیتلیالیزه شدن راتسریع کند، مقرون به صرفه باشد. اجازه تبادل گازهایی مانند اکسیژن، دی اکسید کربن و بخار آب را بدهد. در زخم ذرات ریز و باقیمانده به جای نگذارد. نیاز به تعویض مکرر نداشته باشد.
باید توجه داشت که تمام خصوصیات ذکر شده در یک پانسمان منفرد برای تمامی زخم ها نمی گنجد و هر زخم باید به دقت مورد ارزیابی قرار گرفته و سپس پانسمان مناسب برای آن را انتخاب نمود.

ترمیم در محیط مرطوب:
سلول های اپیتلیال فقط در محیط مرطوب قادر به حرکت و زنده ماندن هستند. بسیاری از فاکتورهایی که برای ترمیم ضروری هستند و بدن هنگام بوجودآمدن زخم آنها را می سازد، فقط در محیط مرطوب عمل می کنند. درمقاله ای که در مجله نیچر سال ۱۹۶۲چاپ شد نشان داده شده بود که استفاده از یک لایه پلی اورتان نیمه تراوا که محیط مرطوب را برای زخم ایجاد می کند باعث تسریع شدن اپیتلیالیزه شدن می شود. در مراحل اولیه والتهابی healing، بافت زخم زیادی مرطوب است .در این مرحله نه تنها از طریق تبخیر، آب از دست می رود، بلکه اگزودا هم تولید می شود. بنابراین در یک مدت طولانی اگزودای زیادی تولید می شود که باید جذب شود که زخم لیچ نشود. استفاده از رطوبت زخم ۴۰ درصد سریعتر از گذاشتن زخم در معرض هوا باعث رویه بستن جدید زخم می شود(۶،۲).

Ø پانسمان های مدرن Modern dressings
پانسمان های مدرن یا نیمه تراوا: شامل پنج گروه :آلژینات، هیدروکلوئید، فوم ، هیدروژل و فیلم ترانسپارنت میباشد.

وقتی یک زخمی به اندازه کافی مرطوب است، پانسمان مناسب باید بتواند رطوبت را همانطور که هست حفظ نماید، بدون اینکه با جذب بیش از حد، زخم را خشک کند. همچنین اگر زخمی از قبل خشک شده است پانسمان باید بتواند به زخمرطوبت بدهد. بنابراین پانسمان ها به سه دسته تقسیم می شوند:
۱. پانسمان هایی که اگزودا را جذب می کنند.
۲. پانسمان هایی را رطوبت را به همان اندازه ای که هست نگه می دارند.
۳. پانسمان هایی که رطوبت به زخم می دهند.

پانسمان های جاذب: زخم هایی که ترشح اگزودا زیادی دارند. این پانسمان ها ظرفیت بالایی برای جذب و نگهداری آب دارند، لذا نیاز به تعویض دیرتر دارند(در مقایسه با پانسمان های سنتی) بنابراین پروسه ترمیم زخم با تعویض پانسمان بهم نمی خورد. همچنین هزینه پرستاری کاهش می یابد. فوم ها و آلژینات ها بهترین انواع جاذب ها هستند.

پانسمان های نگهدارنده رطوبت: وقتی پروسه healing پیش می رود و بافت گرانولاسیون تشکیل می شود و زخم با بافت همبند پر می شود، ترشح اگزودا کاهش می یابد واستفاده از پانسمان جاذب باعث خشکی و دهیدره شدن زخم خواهد شد. در این موقع پانسمان هایی لازم است که رطوبت را همانطور که هست نگه دارد. هیدروکلوئید و فیلم ترانسپارنتمناسب است.

پانسمان های رطوبت دهنده: وقتی زخمی از قبل خشک است و با بافت مرده و خشک پوشیده شده، باید این بافت مرده را به‌نحوی دبرید کرده تا ترمیم زخم صورت گیرد که میتوان از دبریدمان اتولیتیک(هضم تدریجی سلول ها وبافت مرده باآنزیم ها و فاگوسیت های آندوژن )استفاده کرد، مرطوب نگه داشتن زخم به این پروسه کمک می کند.برای این کارهیدروژل ها مناسب ترین هستند.

– آلژینات ها Alginates:
جزو پانسمانهای جاذب هستند و از جلبک های دریایی گرفته می شوند و دربین پانسمان های مدرن بیشترین قدرت جذب را دارند. بصورت آلژینات کلسیم هستند که فیبرهایی را می سازد که در تماس با محلولهای حاوی سدیم نظیر ترشحات زخم تبدیل به آلژینات سدیم شده ،ژل آلژینات را تولید می نماید.این ژل با سطح زخم در تماس است و محیط مرطوب را فراهم می آورد، با ترشحات زخم واکنش داده و پوششی بدبو ایجاد می کند. یون کلسیم که به محیط زخم وارد می شود خاصیت هموستاتیک دارد بنابراین در زخم های خونریزی دهنده مفید و قابل جذب هستند. به دو صورت ورقه ای و رشته ای وجود دارد که داخل زخم قرارگرفته و پس از جذب اگزودا بشکل ژل هیدروفیل در می آید، درحالیکه رطوبت زخم باقی می ماند و پوست اطراف زخم خشک باقی می ماند. آلژینات ها محلول در آب هستند و هنگام تعویض با شستشوی سالین نرمال و براحتی و بدون درد آنها را می توان برداشت. این محصولات نباید قبل استفاده برای زخم، تر شوند، فاقد چسب و همیشه نیازمند پانسمان ثانویه هستند. می توانند ۲۰ برابر وزن خود ترشحات را جذب کنند. در زخم های تمام یا نیمه ضخامت و با ترشح متوسط تا زیاد استفاده می شوند. بهترین عملکرد آلژینات وقتی است که در داخل حفره عمیق زخم با ترشح زیاد استفاده می شود(۷،۲).

– فوم ها Foams:
پانسمان هایی صفحه ای شکل با ضخامت های مختلف، جاذب های بسیار خوبی هستند، ترکیبات مختلفی همچون پلی اورتان و مواد اکریلیک و عناصر فوق جاذب در آنها بکار می رود. یک سطح هیدروفیلیک (جاذب آب) دارد که روی سطحزخم قرار می گیرد و پشت آن یک لایه هیدروفوبیک(دافع آب) است که از تراوش اگزودا به خارج از پانسمان جلوگیری میکند. خیلی مؤثر در جذب مقدار زیاد اگزودای زخم، درحالیکه رطوبت اطراف زخم را حفظ می کنند. فوم ها را با توجه به قدرت جذب بالا میتوان در اغلب زخم های پر ترشح به ویژه در مرحله گرانولاسیون استفاده نمود. راحت هستند و استفاده از آنها آسان است، قدرت چسبندگی ندارند. برای نگه داشتن آنها میتوان از فیلم استفاده کرد،در زخم های جزیی و بعنوانپانسمان اولیه و یا ثانویه استفاه می شوند. گرچه جاذب های خوبی هستند اما محدودیت در جذب دارند و باید آنها را هر یک تا سه روز تعویض کرد. اشکال دیگر آنها اوپک بودن است که نمی توان زیر زخم را دید. در نواحی دارای برجستگی استخوانی با کاهش اصطکاک مفید واقع می شود.(۸،۷،۲).

– هیدروکلوئیدها Hydrocolloids:
برای زخم هائی که خود رطوبت مناسب دارند و ما بخواهیم آنرا حفظ کنیم مناسب هستند.در زخم های با ترشح متوسط تا کم استفاده می شود. اکثر ویژگیهای پانسمان ایده آل را دارند، قیمت آنها معقول است. هیدروکلوئیدها دارای لایه خارجی پلی اورتان غیرقابل نفوذ به آب بوده و لایه داخلی آن که روی زخم قرار می گیرد حاوی مواد هیدروکلوئیدی است. چسبناک بوده، خود به زخم می چسبند و نیاز به پوشش ثانویه ندارند. خاصیت بالشتکی هم دارند. در اندازه ها وشکل های مختلف موجود می باشد. انواع ورقه ای آن نسبت به میکرو ارگانیسم نفوذ ناپذیرند، ولی گازها و بخار آب را از خود عبور می دهند. باحفظ رطوبت پروسه التیام را تسهیل می کنند. در تماس با ترشحات زخم، ژل نیمه جامد با بوی خیلی نامطبوع تولید می شود که شباهت به چرک دارد و پرستار و بیمار باید از این مسئله آگاه باشند چرا که ممکن است با عفونت اشتباه گرفته شود. این ژل با ایجاد محیط مرطوب و پیشگیری از خشک شدن همچنین حمایت از رشته های آزاد اعصاب درد را تسکین می دهد و بعلاوه از چسبیدن پانسمان به زخم جلوگیری می کند، به پیشبرد دبریدمان کمک می کند و تا زمانیکه این ژلپانسمان را اشباع ننموده است نیاز به تعویض ندارد که این زمان می تواند از سه تا هفت روز ادامه یابد. درهنگام حمام کردن نیازی به برداشتن پانسمان نیست، شفاف نیستند و معاینه زخم بدون برداشتن پانسمان میسر نیست. برای زخمهای ناشی از لیزر درم ابریشن و اپیدرمولایزیس بلوزا مناسبند. همچنین برای بیماریهای التهابی مثل لیکن سیمپلکس کرونیکوس و پسوریازیس نیز مناسبند(۹،۷،۲). انواع هیدروکلوئید رو میتونید تو برند لوهمن روشه پیدا کنید

زاکلیس و کریس در یک بررسی مقایسه ای در مورد هزینه درمان زخم با پانسمان هیدروکلوئید و گاز مرطوب ،دریافتند که هزینه یک نوبت پانسمان زخم با هیدروکلوئید ۳/۳ برابر بیشتر بود اما زمان مورد نیاز برای انجام پانسمان با گاز مرطوب ۸ برابر زمان مورد نیاز برای پانسمان با هیدروکلوئید بود.نتیجه حاکی از آن بود که سرعت التیام زخم با گاز کندتر، میزان عفونت بیشتر و هزینه درمان در طولانی مدت ۴۵/۳ برابر بیشتر از هیدروکلوئید بود(۱۰).

– فیلم ها یا پانسمان های شفاف
Films or Transparent Dressings
ترکیبی از یک غشای پلی اورتان نازک،که با لایه ای از اکریلیک چسبنده پوشیده شده است. بسیار انعطاف پذیر، نیمه تراوا هستند یعنی به گازها شامل اکسیژن، دی اکسید کربن و بخار آب اجازه عبور میدهند.اما به مولکولهای پروتئینی بزرگ وترشحات زخم و باکتریها اجازه عبور نمی دهند. تراوا بودن آنها به بخار آب مانع لیچ افتادن و ماسره شدن زخم می شود. بصورت تیپیک در زخم های سطحی،کم ترشح و مرحله یک زخم فشاری، حمایت پوست در برابر نیروی(Friction&Shearing ) پیشنهاد می شوند. برای زخم هائی که از فاز التهابی گذشته وارد فاز پرولیفراتیو شده اند و ترشح آنها کم شده مناسب هستند. همچنین بعنوان پوشش ثانویه ونگهدارنده پانسمانهای دیگر،پانسمان زخم های نسبتا کم عمق مانند محل اهدای پوست زخم های جراحی مورد استفاده قرار می گیرند و برای زخم های دارای اگزودای متوسط، زیاد، غلیظ و عفونی مناسب نیستند. ترانسپارنت می باشند لذا میتوان زخم را زیر آنها دید. سدی برای ورود باکتریها هستند، همچنین درد بعداز عمل را کاهش میدهند.اشکالات آنها عبارتست از: کار گذاشتن آنها سخت است، چون روی خود چین می خورند. ممکن است به زخمی که خشک شده یا پوست اطراف زخم بچسبند و هنگام تعویض منجر به آسیب زخمشوند. اگزودا زیر آنها تجمع می یابد و قدرت جذب ندارند. این پانسمان ها در اشکال واندازه های مختلف موجود هستند(۱۱،۶).

– هیدروژل ها Hydrogels:
هیدروژل ها دارای مقداری زیادی آب هستند(بالای۸۰% در ژل های آمورف و۹۰% در ژل های شیت). سایر ترکیبات ممکن است شامل پلی اتیلن اکساید یا پلی وینیل پیرولیدن، کربوکسی متیل سلولز، آلژینات،کلاژن، مواد نگهدارنده باشند.هیدروژل ها بصورت ورقه های آغشته به ژل یا قوطی های حاوی ژل موجود می باشند،نیمه شفاف اند وبدون برداشتنپانسمان امکان معاینه زخم وجود دارد . این پانسمان ها در فراهم آوردن رطوبت اضافی برای هیدراته کردن مجدد زخمهای نکروتیک و بافت دلمه بسته بی نظیرند و دبریدمان اتولیتیک را تسهیل می کنند. از ژل های ایرانی می توان به پماد آلفا اشاره نمود
اشکال آنها این است که سد مناسبی در مقابل باکتریها نیستند و بخصوص باکتریهای گرم منفی زیر آنها به خوبی رشد می کند. معمولا” در لمس خنک هستند و درد و التهاب بعد از عمل را کاهش میدهند. بخصوص اگر ژل را قبل از مصرف خنک کرده باشیم اثر تسکین دهندگی خوبی خواهد داشت. این پانسمان ها می توانند به زخم رطوبت داده و درصورت زیاد بودن ترشحات زخم حتی رطوبت گیری کنند. هیدروژل ها فاقد چسب هستند و برای نگهداریشان در محل زخم نیاز به پانسمان ثانویه مانند یک پانسمان شفاف یا گاز دارند. برای زخم های سطحی مانند خراشیدگی، محل های پیوند پوست وزخم های سیاهرگی ترشح دار مناسب است(۱۲،۲).

نتیجه گیری:

از نکاتی که ذکر شد میتوان نتیجه گرفت که پانسمان تنها یک پوشش برای زخم نیست بلکه به زعم بسیاری از متخصصین و آگاهان یک عامل درمانی است و باید در انتخاب و کابرد آن دقت عمل بیشتری بکار برد.

منبع